O que fazer com seu Plano de Saúde quando você perde emprego, se aposenta ou o dinheiro fica curto demais pra pagar a mensalidade?
Já passou pelo terrível dilema de não saber como proceder sobre a continuidade do pagamento do seu Plano de Saúde?
Por motivos diversos, se perdeu o emprego, se foi aposentado, se passou a ter um novo membro na família ou se seus ganhos passaram a ser insuficientes para pagar as mensalidades do seu Plano de Saúde e de seus dependentes.
O que fazer? Cancelar? Deixar de pagar até esperar uma nova oportunidade de trabalho ou aumento salarial? Migrar pra um Plano inferior? Mudar de operadora?
Esse é talvez um dos dilemas mais difíceis de qualquer pessoa, afinal, trata-se de saúde, de garantia a assistência à saúde especialmente numa situação inesperada de emergência. É uma segurança a qual muitas pessoas não abrem mão, muito em razão das deficiências do Sistema Único de Saúde em atender as demandas da população. E, infelizmente, quem em algum momento da vida não precisa ou precisou contar com um atendimento emergencial e de qualidade?
Caso seu plano tenha sido reajustado, como ocorre todo ano, e vai apertar seu orçamento, os especialistas aconselham primeiro avaliar bem a situação antes de cancelar seu plano, contratar um novo ou migrar para outro. Alertam para o fato de que, ao decidir fazer a portabilidade para um plano mais barato, o consumidor não irá se livrar dos reajustes anuais, além de perder muito em termos de cobertura em saúde. Fora que muitos serviços passam a ter novo período de carência antes de poderem ser utilizados novamente.
A contratação de um plano privado de assistência à saúde é uma decisão importante e deve ser feita com cuidado, levando-se em conta as necessidades pessoais e as opções disponíveis no mercado. Para que o interessado chegue à escolha mais adequada, é fundamental que ele se informe sobre os produtos e suas características, compare as opções e, na hora de decidir, fique atento a detalhes que podem passar despercebidos.
No site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estão disponíveis informações, dicas e alertas para orientar o consumidor:
Conheça as regras para manutenção do direito de cobertura assistencial de seu plano de saúde
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/aposentados-e-demitidos
O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa,que contribuía para o custeio do seu plano privado de saúde, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas.
A empresa empregadora é obrigada a manter o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano enquanto o benefício for ofertado para os empregados ativos, desde que o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa, tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que o mesmo não seja admitido em novo emprego.
A decisão do aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa de se manter no plano deve ser informada à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.
Condições
Para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa seja mantido no plano devem ser observadas as seguintes condições:
1
Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício.
2
Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde.
3
Assumir o pagamento integral do benefício.
4
Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde.
5
Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.
Confira a cartilha com as orientações para aposentados e demitidos.
Dependentes do aposentado ou ex-empregado
O direito ao uso do plano é extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, se assim desejar o aposentado ou o ex-empregado demitido ou aposentado.
No caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o beneficiário titular tinha direito.
Quem paga o plano e por quanto tempo posso ser mantido no plano?
Atenção: O aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado deve assumir o pagamento integral da mensalidade do plano.
- Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por 10 anos ou mais – tem o direito de se manter no plano enquanto a empresa empregadora oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e desde que não seja admitido em novo emprego.
- Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a 10 anos – poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição, desde que a empresa empregadora continue a oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e que não seja admitido em novo emprego.
- Ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa – a manutenção no plano será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano, com um mínimo assegurado de seis e um máximo de 24 meses.
Quando o plano de saúde deixa de ser oferecido pelo empregador, o aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa tem o direito de contratar um plano individual com aproveitamento das carências já cumpridas, caso a operadora comercialize plano de contratação individual e familiar.
Direitos do aposentado que continua trabalhando na mesma empresa ou grupo empresarial
O aposentado que permanece trabalhando pode continuar a gozar do benefício no plano de ativos até que se desligue completamente da empresa (pedido de demissão ou demissão com ou sem justa causa) quando deverá passar a gozar dos benefícios garantidos aos aposentados.
MAIS INFORMAÇÕES AO USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE:
Confira o percurso desde a pesquisa do melhor plano até o cancelamento do benefício ou serviço
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/caminho-do-consumidor
Conheça os seus direitos: o que o seu plano de saúde deve atender, em que estabelecimentos e em que localidades do Brasil.
Qualidade de Hospitais, Clínicas, Laboratórios e Profissionais de Saúde
Confira os atributos de qualificação de hospitais, clínicas e laboratórios do mercado de saúde suplementar.
Conheça as regras para carência e os prazos máximos para você ser atendido a cada vez que precisar do plano de saúde
Período para começar a usar o plano
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/carencia
Dados Cadastrais do Consumidor
Confira como obter os seus dados cadastrais no portal da sua operadora e verifique se eles estão corretos nas bases da ANS.
Reajustes de preços de plano de saúde
Veja aqui em que situações o seu plano de saúde pode aumentar o preço da mensalidade.
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/reajustes-de-mensalidade
Conheça as regras para manutenção do direito de cobertura assistencial de seu plano de saúde
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/aposentados-e-demitidos
ANS divulga informações relevantes aos consumidores
No último Dia Mundial do Consumidor, comemorado em 15 de março passado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) selecionou uma série de informações relevantes que devem ser observadas na hora da contratação de um plano de saúde. Dessa forma, a reguladora busca disponibilizar aos beneficiários, orientações sobre seus direitos e deveres.
Confira as dicas a seguir. Se precisar de mais detalhes, clique neste link abaixo:
http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/4895-dia-mundial-do-consumidor?
Verifique se a operadora tem registro
O registro na ANS é obrigatório para o funcionamento de uma operadora, por isso é importante checar se a empresa está regular. Peça à empresa que vende o plano de saúde o número de registro da operadora e do plano na ANS e verifique esse dado no site da reguladora. No portal da ANS também é possível pesquisar informações relevantes sobre o desempenho da empresa e dos planos que ela oferece, como o Índice de Reclamações, resultados obtidos nos programas de qualificação e de monitoramento da garantia de atendimento, se a operadora é acreditada, ou seja, possui certificado de qualidade assistencial, entre outras. Clique aqui e confira as informações disponíveis.
Informe-se sobre os tipos de planos
Conheça as diferentes modalidades de planos de saúde para verificar qual é a mais adequada às suas necessidades. Fique atento principalmente quanto:
- Ao tipo de contratação: o plano pode ser individual ou coletivo
- À segmentação assistencial: o plano pode ser ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia), ambulatorial + hospitalar, referência ou exclusivamente odontológico
- À abrangência geográfica: escolha entre nacional, grupo de estados, estadual, grupo de municípios ou municipal
Para ajudar o consumidor na escolha do plano de saúde, a Agência atualizou o Guia ANS de Planos de Saúde. A ferramenta, que é acessada online, permite a comparação entre planos e exibe informações importantes para orientar a decisão do consumidor, como a rede hospitalar credenciada de cada produto e o preço máximo que a operadora poderá cobrar pelo plano médico-hospitalar. Saiba mais sobre o Guia ANS de Planos de Saúde.
Fique atento ao que deve constar no contrato
São itens obrigatórios:
- Nome comercial e número de registro do plano de saúde na ANS;
- Tipo de contratação, segmentação assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência, e sua(s) área(s) de atuação do plano de saúde;
- Objeto e características do contrato e início da vigência;
- Regras de rescisão/suspensão e a qualificação da operadora e do contratante;
- Condições de admissão dos beneficiários nos contratos;
- Coberturas obrigatórias e excluídas;
- Períodos de carência, se houver;
- Regras para o atendimento de urgência e emergência;
- Regras para as doenças ou lesões preexistentes;
- Regras a serem aplicadas no acesso à livre escolha de prestadores, se houver;
- Mecanismos de regulação (coparticipação e franquia);
- Formação de preço do plano de saúde, as obrigações do contratante relativas ao seu pagamento, bem como os critérios de reajuste, incluindo os percentuais incidentes em cada faixa etária, se houver;
- Condições de perda da qualidade de beneficiário;
- Foro da comarca do contratante, e, se houver, os bônus/descontos e os serviços e coberturas adicionais.
Nos contratos de planos coletivos empresariais em que há participação do beneficiário no custeio do plano, devem constar ainda os direitos de manutenção da condição de beneficiário dos demitidos sem justa causa e dos aposentados. E nos contratos de planos coletivos empresariais por meio dos quais as empresas concedem plano de saúde aos seus empregados e ex-empregados, deve constar a garantia de ingresso em plano individual ou familiar, caso a operadora ofereça este produto, no caso de cancelamento deste benefício pelo empregador.
Informe-se sobre a cobertura do plano
A ANS determina que as operadoras devem ofertar os serviços conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Trata-se das coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos chamados “planos novos” (comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos “planos antigos” adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas (planos ambulatoriais, hospitalares, odontológicos). As coberturas obrigatórias devem ser informadas em contrato pela operadora e podem ser consultadas pelo beneficiário no portal da ANS. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é atualizado a cada dois anos. Para os “planos antigos” não adaptados, as coberturas obrigatórias são as que constam das cláusulas contratuais acordadas entre as partes. Clique aqui e acesse o Rol
Fique atento aos prazos de atendimento
As operadoras são obrigadas a cumprir os prazos máximos estabelecidos pela ANS para a realização de consultas, exames e cirurgias, com a finalidade de garantir que o beneficiário tenha acesso às coberturas contratadas em tempo oportuno. Em se tratando de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. Lembrando que a operadora deve garantir o atendimento no município onde o beneficiário o demandar, desde que este faça parte da área de atuação do plano. Caso não seja possível o atendimento neste município, deverão ser observadas as regras sobre garantia e prazos para atendimento nas hipóteses previstas na RN nº 259, de 2011, e suas alterações. Confira os prazos.
Confira informações individualizadas no site da operadora
As operadoras devem manter em seus portais na internet uma área exclusiva com informações individualizadas para o beneficiário e uma área destinada às empresas contratantes de planos coletivos. As informações destinadas ao consumidor contemplam os dados cadastrais do usuário e o histórico completo de utilização do plano, com o registro das consultas, exames e internações realizados. Isso fica agrupado no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), área com acesso restrito, que só pode ser visualizada com o uso de login e senha. Já as empresas contratantes passaram a ter acesso a informações antecipadas sobre o cálculo do reajuste a ser aplicado pelas operadoras nos contratos coletivos empresariais e por adesão. As regras ampliam a transparência da informação e garantem aos beneficiários dados relevantes e que possibilitem acompanhar a utilização de procedimentos feitos ao longo de sua permanência na operadora. Já as empresas podem saber, com no mínimo 30 dias de antecedência, a fórmula do reajuste na mensalidade do plano. Saiba mais
Se não estiver satisfeito ou precisar mudar de plano, veja as condições para a troca sem cumprir novas carências
Através da portabilidade de carências, o beneficiário pode contratar um plano de saúde, dentro da mesma operadora ou em operadoras diferentes, e ficar dispensado de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Tal possibilidade vigora atualmente para os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão, mas a partir de junho de 2019, abarcará também os planos empresariais.
Para exercer a portabilidade de carências, o beneficiário deve manter o vínculo com a operadora de origem, estar em dia com a mensalidade, cumprir os períodos mínimos de permanência no plano (2 anos no plano de origem ou 3 anos se tiver cumprido a cobertura parcial temporária; ou 1 ano se o beneficiário já tiver exercido a portabilidade alguma vez) e, na maior parte dos casos, ter compatibilidade de preço com o novo plano. Hoje, exige-se ainda compatibilidade de cobertura entre planos, mas a partir de junho essa regra será extinta. Saiba mais
Saiba o que fazer quando estiver enfrentando algum problema com o plano
A ANS disponibiliza uma ferramenta para a intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras de planos de saúde. A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) soluciona as demandas de maneira ágil: a partir de uma reclamação registrada na ANS, uma notificação automática é encaminhada à operadora responsável, que tem até dez dias para encaminhar o problema. No caso de demandas assistenciais, o prazo cai pela metade, ou seja, a operadora tem até cinco dias para responder.O beneficiário ainda pode acompanhar o andamento de sua demanda pelo portal da agência. A NIP tem alcançado, ano a ano, índices cada vez mais altos de resolutividade. Em 2018, mais de 90% das reclamações registradas pelos canais de atendimento da Agência foram resolvidos pela NIP.
A ANS também estabelece regras para o atendimento que deve ser prestado pelas operadoras. Confira aqui
Canais de Atendimento da ANS
O registro de reclamações é feito pelos canais de relacionamento da Agência listados abaixo. É importante que o beneficiário entre primeiro em contato com a operadora para buscar a solução do problema. Caso não consiga resolver, deve entrar em contato com a ANS, de posse do número de protocolo da queixa registrada na operadora. Isso agiliza a identificação da solicitação e a solução do conflito.
- Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais
- Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105
- Central de Atendimento ao Consumidor, no endereço eletrônico: http://www.ans.gov.br/central-de-atendimento
- Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país (http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos), de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais.
O beneficiário também conta com a Ouvidoria da ANS, espaço para registrar sugestões, consultas, elogios, reclamações e denúncias sobre a atuação e os serviços prestados pela Agência Reguladora. As manifestações recebidas permitem à ANS aprimorar os serviços prestados à sociedade, bem como a qualidade e a efetividade do atendimento. Acesse aqui.
Ainda tem dúvidas? Confira as cartilhas elaborados pela ANS
No portal da ANS, no Espaço do Consumidor, são disponibilizadas mais informações e orientações sobre a contratação de planos de saúde. E, periodicamente, a ANS elabora e divulga cartilhas com linguagem clara e de fácil leitura sobre os assuntos mais relevantes para o beneficiário. Confira abaixo alguns desses materiais:
- Como contratar um plano de saúde
- Prazos Máximos de Atendimento
- Contratação de plano coletivo por empresário individual
- Aposentados e demitidos
- Cancelamento ou exclusão de contrato
Perfil dos beneficiários de planos de saúde
A saúde suplementar atende a aproximadamente um quarto da população brasileira. De acordo com dados de janeiro disponibilizados pela ANS, o setor conta com 47,4 milhões de usuários na segmentação de assistência médica, além dos 24,3 milhões de beneficiários que possuem planos exclusivamente odontológicos.
http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/4895-dia-mundial-do-consumidor?
